浙江天馬實業“11·18”較大中毒事故情況通報
【谷騰環保網訊】11月23日，浙江省安全生產委員會發布了《浙江省安全生產委員會辦公室關于浙江天馬實業股份有限公司18000t/d廢水處理與回用工程“11·18”較大中毒事故情況的通報》。
2022年11月18日16時許，浙江鑫廣環保科技有限公司在紹興市柯橋區浙江天馬實業股份有限公司18000t/d廢水處理與回用工程試運行作業時，發生人員中毒，造成4人死亡、2人受傷。經初步調查，浙江天馬實業股份有限公司主要從事紡紗、織造、印染及后整理加工，事發廠區于2020年投產，2021年7月與湖北鑫嘉鴻誠環保科技有限公司（以下簡稱鑫嘉鴻誠）簽訂了18000t/d廢水處理與回用工程建設工程合同，由鑫嘉鴻誠總包并負責土建施工，由浙江鑫廣環保科技有限公司負責工藝設計和運維，目前工程處于試生產調試階段。11月18日下午，工程總包方鑫嘉鴻誠施工負責人帶領10余名員工進行設備調試，發現氯化亞鐵儲存池往外輸送的管道發生堵塞，于是決定通過抽取厭氧池中的污水對管道進行沖洗，清理堵塞物。經多次沖洗無果后，現場1名作業人員在未通風、檢測及無任何防護措施的情況下，通過儲存池人孔進入池中，中毒倒地，其余5人盲目施救，相繼中毒，導致事故擴大。
浙江省安全生產委員會辦公室關于浙江天馬實業股份有限公司18000t/d廢水處理與回用工程“11·18”較大中毒事故情況的通報
各市安全生產委員會辦公室：
2022年11月18日16時許，浙江鑫廣環保科技有限公司在紹興市柯橋區浙江天馬實業股份有限公司18000t/d廢水處理與回用工程試運行作業時，發生人員中毒，造成4人死亡、2人受傷。經初步調查，浙江天馬實業股份有限公司主要從事紡紗、織造、印染及后整理加工，事發廠區于2020年投產，2021年7月與湖北鑫嘉鴻誠環保科技有限公司（以下簡稱鑫嘉鴻誠）簽訂了18000t/d廢水處理與回用工程建設工程合同，由鑫嘉鴻誠總包并負責土建施工，由浙江鑫廣環保科技有限公司負責工藝設計和運維，目前工程處于試生產調試階段。11月18日下午，工程總包方鑫嘉鴻誠施工負責人帶領10余名員工進行設備調試，發現氯化亞鐵儲存池往外輸送的管道發生堵塞，于是決定通過抽取厭氧池中的污水對管道進行沖洗，清理堵塞物。經多次沖洗無果后，現場1名作業人員在未通風、檢測及無任何防護措施的情況下，通過儲存池人孔進入池中，中毒倒地，其余5人盲目施救，相繼中毒，導致事故擴大。
事故發生后，省委、省政府高度重視，省委書記袁家軍、省委副書記黃建發等領導立即作出批示，要求全力搶救受傷人員、核實事故人數、查明事故原因。為認真貫徹落實省領導的重要批示要求，深刻吸取事故教訓，強化舉一反三，堅決遏制同類事故發生，筑牢有限空間安全防線，現提出以下要求。
一、時刻警醒，深入查找有限空間安全治理短板漏洞
該起事故暴露出有些地方未深刻吸取嘉興海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌重大事故教訓，存在環保建設項目委托不具備相應資質單位設計建設、施工作業不規范、企業主體責任不落實、地方監管部門責任措施落實不到位、有限空間事故防控漏洞較多等突出問題。
（一）建設項目管理不到位。部分建設項目未嚴格落實“三同時”要求，配套污水處理設施等未與廠房主體工程同步設計、施工、投入生產和使用，項目未立項，未委托有相應資質的單位進行正規設計，施工、試運行、驗收不規范等問題均不同程度存在。涉事企業施工過程中現場管理嚴重不到位，違反安全管理規定，冒險進入污水池作業。
（二）環保設施問題突出。環保設施安全生產企業主體責任和部門監管責任未有效落實，安全風險底數不清，安全風險辨識和隱患排查治理不到位，特別是建設、試運行階段安全管理缺失，問題短板尤為突出。部分企業隨意變更廢水、廢氣處理工藝，如涉事企業擅自改變了污水處理設計方案，變更廢水處理藥劑，導致事故風險陡然加大。
（三）第三方運營安全失管。部分企業為降低污水處理和管理成本，將污水處理工程建設和后期運維全部外包，只與外包單位簽訂經營合同，未簽訂專門的安全管理協議，違規要求安全生產全部由外包單位負責，未將外包作業安全納入企業統一管理，存在“一包了之”“以包代管”情況。行業部門對環保建設工程第三方設計、施工、運維等單位管理不力，安全監管缺失。
（四）應急處置能力嚴重不足。部分企業有限空間安全培訓走過場，員工缺乏基本知識，安全操作技能不足。有限空間監測儀器和防護裝備選型錯誤、不能正常使用，員工不會正確操作的現象較為普遍。多數企業有限空間應急預案照搬照抄，操作性不強，未定期開展符合企業實際的應急救援演練，演練浮于表面，效果不佳。
（五）安全監管責任未落實。監管部門對工業企業安全風險普查“常普常新”監督審核不嚴，6類輕工重點企業還未準確掌握，底數依然不精準。有限空間4項重點執法事項還未清零，部分企業依然存在“警示標志未設置、作業未審批、勞動防護用品未配備”等重大隱患。“工業企業安全在線”6項管控措施上傳內容質量不高，“法人委托他人承諾、應急裝備配備不全、作業審批不規范”等明顯問題未發現、未整改。
二、提高站位，堅決扛起防范化解重大風險政治責任
當前，企業環保設施建設施工和運營環節事故仍然多發，有限空間事故防控基礎依然薄弱，安全生產形勢不容樂觀。各地要切實提高政治站位，充分認識省委將有限空間安全問題納入“七張問題清單”的重要意義，加大整治力度，堅決防范遏制同類事故再次發生。要深入分析研判有限空間重大安全風險，聚焦重點區域、重點行業和重點企業，找準有限空間事故季節性、周期性規律特點，落實落細各項安全風險管控措施，加強隱患排查治理，消除各類事故隱患。要嚴格落實責任，建立健全督查機制，加大督查考核力度，對工作措施落實不到位、整治效果差的地區嚴肅通報、約談、問責，同時認真開展“七張問題清單”有限空間作業安全問題專項考評，確保責任落實到位。
三、真抓實干，全面落實有限空間各項安全治理措施
各地要深刻吸取事故教訓，采取有力措施，解決當前的突出矛盾和問題，堅決遏制有限空間事故發生。
（一）細化梳理有限空間作業企業底數。各地要督促企業按要求嚴格落實風險普查“常普常新”機制，加強普查情況核驗，進一步查漏補缺，梳理有限空間作業企業底數。12月10日前，完成羽毛（絨）加工、皮革、毛皮鞣制、印染、蔬菜腌制、造紙等6類輕工重點企業底數重新排摸，確保100%入庫，并將《浙江省輕工重點企業基本信息統計表》（見附件）于12月15日前報送省安委辦。
（二）嚴格落實環保設施建設工程安全風險管控。要督促企業嚴格落實建設項目“三同時”有關要求，新、改、擴建設項目（含環保設施）必須委托有相應法定資質單位進行設計、施工。要加強建設項目施工、試運行環節安全監管，重點關注建設項目有限空間安全，落實安全管控措施。要建立健全安全環保聯動機制，進一步摸清重點環保設施建設工程安全情況，督促企業開展環保設施安全風險評估，加強隱患整改，實行閉環銷號。
（三）切實加強第三方作業安全監管。各地要對污水處理設施全托管運營、外委作業等情況進行摸排，建立臺賬清單。要督促企業依法落實外包作業安全管理，嚴禁將項目（工程）發包給不具備資質或者安全生產條件的單位或者個人，嚴禁以包代管、違法分包轉包。企業要嚴格對承包單位的有限空間作業進行統一協調、管理，依法從嚴落實各方安全生產責任。要認真落實“三管三必須”要求，加強第三方機構行業監管，依法查處第三方機構無資質設計、施工等違法違規行為。
（四）嚴肅開展監管執法“回頭看”。要運用“工業企業安全在線-有限空間治理模塊”，開展有限空間企業6項重點管控措施線上質量核查，11月底前，各地逐家完成線上核查，形成問題清單；12月底前，督促企業100%完成不合格事項整改。要全面推進有限空間重點執法事項“回頭看”，12月底前，完成6類輕工重點企業全覆蓋執法檢查，分類推進隱患閉環治理，對檢查發現企業擅自改變污水處理工藝的，要及時移交生態環境部門處理；對存在違法行為的，要依法從嚴查處，強化行刑銜接措施，形成安全執法高壓態勢。
（五）持續深化有限空間綜合治理。要深化推進輕工重點企業污水池“不積淤”“自動化清淤”“消除有害因素”等技術改造，推廣“機器人”進行管道、污水池等疏通清淤作業。要持續強化污水池清理專業化作業隊伍建設，完善委托、聯營、承包等多種清淤作業模式，引導企業與專業作業隊伍合作，降低作業風險。要加大有限空間安全宣傳力度，運用多種形式強化有限空間事故警示，曝光有限空間重大違法行為，努力形成全社會參與支持、齊抓共管、群防群治的良好局面。
請各地于12月30日前將本通報落實情況書面報送省安委辦。聯系人：張曉一，電話：0571-81051665。
附件：浙江省輕工重點企業基本信息統計表
浙江省安全生產委員會辦公室
2022年11月22日
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