津南八里臺致達路臨時排污水井“5·29” 一般硫化氫中毒事故調查處理報告
【谷騰環保網訊】近日，天津市津南區應急管理局公布《津南八里臺致達路臨時排污水井“5·29”一般硫化氫中毒事故調查處理報告》，事故造成2人死亡、1人重傷，4人輕傷，直接經濟損失（不含事故罰款）400.509萬元。
2023年5月29日上午8時30分許，津南區八里臺鎮大孫莊臨時污水泵站內，天津星城投資發展有限公司安排張德禮帶工人對該污水泵站的提升泵井進行排水作業時，1名工人在未通風和有毒氣體檢測、未佩戴安全防護用品和裝備的情況下，下井進行垃圾雜物清理時吸入硫化氫氣體昏倒，后門某仁、賈某有等人相繼在無安全防護措施的情況下下井救人時中毒昏倒。消防救援人員趕到現場后，將上述人員救出并送往醫院搶救。事故造成2人死亡、1人重傷，4人輕傷，直接經濟損失（不含事故罰款）400.509萬元。
津南八里臺致達路臨時排污水井“5·29”
一般硫化氫中毒事故調查處理報告
2023年5月29日上午8時30分許，津南區八里臺鎮大孫莊臨時污水泵站內，天津星城投資發展有限公司安排張德禮帶工人對該污水泵站的提升泵井進行排水作業時，1名工人在未通風和有毒氣體檢測、未佩戴安全防護用品和裝備的情況下，下井進行垃圾雜物清理時吸入硫化氫氣體昏倒，后門某仁、賈某有等人相繼在無安全防護措施的情況下下井救人時中毒昏倒。消防救援人員趕到現場后，將上述人員救出并送往醫院搶救。事故造成2人死亡、1人重傷，4人輕傷，直接經濟損失（不含事故罰款）400.509萬元。
事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，成立了津南八里臺致達路臨時排污水井“5·29”一般硫化氫中毒事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。事故調查組由區應急局、區住建委、區水務局、公安津南分局、區總工會、八里臺鎮人民政府等單位組成，履行事故調查組職責，開展調查工作，調查組下設技術組、管理組、綜合組，對該起事故開展全面調查處理工作。同時邀請區紀委監委、檢察院參與事故調查。
調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、調查取證、綜合分析，現查明了事故發生的經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故相關單位情況
泵站產權單位：天津星城投資發展有限公司（以下簡稱：星城公司），統一社會信用代碼：911201127548239431，行業類別：商務服務業，2003年11月18日成立。經濟類型：國有經濟，注冊資本：79900萬元，法定代表人：王勁，注冊地址：天津市津南區八里臺工業園區建設路6號A座125室，經營范圍：對土地開發、基礎設施建設（含環境工程）、生態環保行業、工業基礎設施、農業項目開發的投資；室內外裝修裝飾、物業管理；房地產開發；企業管理服務。
（二）項目建設情況
事發污水泵站為八里臺鎮致達路臨時污水提升泵站（以下簡稱致達路泵站），是為解決八里臺鎮示范鎮建設過程中翰文苑小區（大孫莊村還遷樓）居民污水排放問題，而建設的臨時排水工程中的一部分。建設單位為星城公司，監理單位為北京正宏監理咨詢有限公司，施工單位為廣西政通工程股份有限公司（以下簡稱政通公司）。該項目于2020年2月開工，2020年4月15日完工，4月25日由建設單位組織竣工驗收，質保期2年，項目竣工驗收后投入使用。
（三）事發污水泵站
致達路泵站坐落在八里臺鎮翰文苑以北，規劃陽煦道與致達路交口西北角位置。泵站主要由集流井、提升井和閥門井三部分組成。此次事故發生在提升井內。提升井內壁平面尺寸2.75m×2m,實測井深3.35m（從井底到頂板的距離），井口用水泥蓋板覆蓋，井口尺寸1.3m×0.7m。井內主要設置2臺潛水排污泵，并安裝2條導軌及2套自耦裝置。
該泵站有1路進水，管道起點為翰文苑小區院外北側、陽煦道南側的污水井，后下穿陽煦道，進入致達路提升泵站。泵站出水管沿規劃的致達路方向布設，后斜向穿過老八二路并延伸接入市政管網。
（四）泵站運行維護情況
泵站建設質保期到期后，星城公司未再就致達路臨時污水管道項目簽訂新的維護保養合同。后期該泵站出現故障問題，星城公司均請泵站建設單位政通公司進行維修，期間未支付維修費用，直到2023年4月底，政通公司不承擔上述維修養護工作。故星城公司徐星、柴永生聯系了之前有業務往來的包工頭張德禮，張德禮安排工人在5月10日及20日左右對事發泵站的故障排污泵先后進行過兩次維修，期間星城公司徐星均派柴永生到現場進行監督。5月26日排污泵再次出現故障，翰文苑小區污水無法正常排出，提升井污水滿溢，星城公司徐星、柴永生再次聯系張德禮安排工人進行排污水及維修作業。此次維修計劃將提升井內原有兩臺排污泵取出，判斷是否進行維修或更換（維修或采購同型號排污泵周期較長），同時放入2臺不同型號預先連接排污用鋼管的排污泵臨時替代原有排污泵，起到臨時排污水作用。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2023年5月29日早上7時30分許，張德禮在沒有通知星城公司以及八里臺鎮、大孫莊村均不知泵站維修具體作業安排的情況下，自行安排門某仁、賈某勇、賈某有、張某歡等工人準備將事發提升井內原有2臺排污泵提出，同時利用吊車向井內吊裝2臺新的排污泵，起到臨時替代排污水的作用。作業時張德禮未到現場，現場由門某仁具體負責。上述工人于當天早上7：30分許攜帶排污泵、手提泵、爬梯、幾根鋼管、法蘭盤等設備、材料，陸續到達事發泵站。8時左右，在未進行氣體檢測、通風、佩戴安全防護裝備的情況下，賈某勇穿著橡膠水褲順著臨時放置的爬梯下到提升井內，清理井內的樹葉雜物。賈某勇下井后不到5分鐘，便昏倒在井內。門某仁見狀呼喊周圍工人救人，同時下井救人，并昏倒在井中。賈某有和張某歡見門行仁救援賈樹勇未果，先后下井救人。施救過程中賈某有也中毒昏倒，張某歡感覺頭暈便自行爬出井口，撥打了120急救電話，同時讓周圍人員報警。不久，張某歡再次下井救人不成，爬出井口后昏迷。期間現場人員電話通知張德禮作業現場發生事故，而后張德禮趕到現場，下井救人未果，昏倒在井內。張德禮之弟張某民、賈某有之子賈某軍（兩人均非當天施工人員）聞訊后分別趕到現場，張某民用一根繩子一端拴住自己，憋氣下到井里，用另一根繩子拴住張德禮，井外施救人員拉著張某民身上的繩子另一端，將張德禮、張某民拉到井外。賈某軍也采取同樣方式，將賈某有救出。救援過程中，門某仁、賈某有、張某歡、張德禮、賈某軍、張某民等人均未采取安全防護措施。
（二）事故報告、應急救援處置情況及評估
1.事故報告及應急救援處置情況
事故發生后，事故現場作業人員相繼撥打了110、119報警電話和120急救電話。2023年5月29日8時33分，津南消防救援支隊接到報警電話后立即出警。8時54分，消防救援人員到達現場開始組織救援，此時井內尚有2人被困（門某仁、賈某勇）。隨后，公安、應急等部門也趕至事故現場。消防救援人員在井下氣體檢測（當時井下氧氣含量20.06%、硫化氫含量100PPM）和穿戴安全防護的情況下下井救援被困人員。于9時11分和9時14分，先后將兩名被困人員救出。2名被現場人員救出工人和3名施救人員，以及被消防救援人員救出的2名被困人員，共7人先后被送往津南醫院、環湖醫院救治。其中，門某仁于2023年5月29日14時20分搶救無效死亡；賈某勇于2023年6月3日22時30分搶救無效死亡；賈某有，傷勢較重，目前仍在醫院救治。其他人員均已出院。
2.事故報告及應急救援處置情況評估
在事故應急救援過程中，門某仁、賈某有等相關人員未采取任何安全防護措施，盲目施救，造成事故擴大。
在本次應急救援處置過程中，市級有關部門和津南區委、區政府事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時；各級政府、相關部門響應迅速、協調有序，響應程序規范，應急指揮得當。
三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失情況
（一）傷亡人員情況
死亡人員情況：
1.門某仁，男，61歲，天津市津南區人，雜工。
2.賈某勇，男，50歲，天津市津南區人，雜工。
重傷人員情況：
1.賈某有，男，57歲，天津市津南區人，雜工。
輕傷人員情況：
1.張某禮，男，39歲，天津市津南區人，雜工。
2.張某歡，男，33歲，天津市津南區人，雜工。
3.賈某軍，男，29歲，天津市津南區人，雜工。
4.張某民，男，31歲，天津市津南區人，雜工。
（二）直接經濟損失
事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB 6721-86）的有關規定，確認該事故造成的直接經濟損失（不含事故罰款）為400.509萬元。
四、事故原因及性質
（一）事故的直接原因
在未進行通風、有毒有害氣體檢測、未佩戴任何安全防護用品和裝備的情況下，1名作業人員進入污水泵站下井作業吸入硫化氫氣體中毒，另2名作業人員也未采取任何安全防護措施，相繼盲目下井施救，吸入硫化氫氣體中毒，造成2人死亡，1人重傷，是事故發生的直接原因。
（二）相關單位及部門存在的問題
1.星城公司
在事發泵站質保到期后，星城公司多次安排張德禮組織人員對泵站維修過程中，一是未將泵站維修保養項目發包給具備安全生產條件的企業或個人；二是未就泵站維修事項制定相關作業方案、操作規程和生產安全事故應急救援預案并實施，未向區水務部門提前報備作業計劃及相關材料；三是未對作業人員進行安全交底，告知作業內容、作業風險、安全注意事項及應采取的安全措施，違規組織作業；四是未向作業人員提供符合標準的勞動防護用品。
2.八里臺鎮政府
鎮城建辦針對市政設施領域管理中，預防硫化氫中毒工作重視程度不高，在落實鎮政府部署的預防硫化氫中毒工作中存在疏漏，對鎮安委會辦公室5月12日印發的《關于進一步加強硫化氫中毒和窒息事故防范工作的通知》所部署的專項工作，部門工作人員自認為與本部門無關，未向部門負責同志告知此項工作部署，故未落實相關工作要求。
（三）事故性質
經事故調查組認定，津南八里臺致達路臨時排污水井“5·29”一般硫化氫中毒事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任單位及人員的處理情況和建議
（一）刑事責任追究情況
1.徐星，星城公司建設運營中心主任，涉嫌重大責任事故罪，于2023年7月6日被公安機關采取取保候審強制措施。
2.柴永生，星城公司建設運營中心員工，涉嫌重大責任事故罪，于2023年7月6日被公安機關采取取保候審強制措施。
3.張德禮，自然人，涉嫌重大責任事故罪，于2023年5月30日被公安機關采取取保候審強制措施。
（二）給予政務處分和組織處理人員
1.邢桂軍，群眾，合同制員工，天津市津南區八里臺鎮人民政府城鎮建設管理辦公室工作人員。負責八里臺鎮建筑施工項目的安全檢查，信訪舉報辦理，統計報表，一般性通知文件的收發傳達。其履職盡責不到位，未將八里臺鎮安委辦印發的《關于進一步加強硫化氫中毒和窒息事故防范工作的通知》向部門負責人匯報，致使相關工作要求未能落實，對事故發生負有管理責任，建議給予政務記過處分。
2.馮建博，民盟盟員，行政編制，天津市津南區八里臺鎮人民政府城鎮建設管理辦公室主任。負責八里臺鎮城鎮發展規劃、建設管理等職責。對本部門管理不到位，未能明確部門人員工作職責及工作流程，造成預防硫化氫中毒專項工作未能落實，對事故發生負有監管責任，建議給予政務警告處分。
3.郭華旺，中共黨員，行政編制，天津市津南區八里臺鎮人民政府副鎮長。主要負責八里臺鎮城鎮建設工作。分管八里臺鎮城鎮建設管理辦公室，其對城鎮建設管理辦公室監督工作管理不力，對事故發生負有監督管理責任，建議給予警示提醒處理。
（三）對相關責任單位及責任人員給予處理的建議
1.星城公司，在事發泵站質保到期后，多次安排張德禮組織人員對泵站維修過程中，一是未將泵站維修保養項目發包給具備安全生產條件的企業或個人；二是未就泵站維修保養事項制定相關作業方案、操作規程和生產安全事故應急救援預案；三是未對作業人員進行安全交底，告知作業內容、作業風險、安全注意事項及應采取的安全措施，違規組織作業；四是未向作業人員提供符合標準的勞動防護用品，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議津南區應急管理局對其給予人民幣90萬元罰款的行政處罰。
2.杜敬，星城公司書記、總經理，作為企業主要負責人未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故，對事故負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議津南區應急管理局對其給予2022年度年收入40%的罰款，共計人民幣260268.86元。
六、事故防范措施和整改建議
（一）星城公司要認真總結事故暴露出的問題，切實履行企業安全生產主體責任。要聘請具備安全生產條件的第三方公司負責排污設施的養管維護，嚴格核查人員資質、施工方案、預案等材料，嚴格落實下井作業審批報備制度，嚴格做好維修作業現場安全監督等工作。要加強日常隱患排查工作，完善隱患排查治理制度，對企業所有項目及管理的市政設施重新梳理事故隱患風險，采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患。
（二）深刻吸取事故教訓，強化屬地管理責任落實。八里臺鎮政府要深刻吸取此次事故教訓，厘清八里臺鎮政府與星城公司的關系，壓實屬地管理責任。要針對星城公司建設運維的市政基礎設施，進一步明確日常安全管理部門責任歸屬。要提高預防硫化氫中毒工作的重視程度，對鎮域內的涉及硫化氫中毒的風險點進行全面排查，建立完整詳實臺賬，加大日常監督巡查以及宣傳教育力度，督促企業嚴格落實《城鎮排水管道維護安全技術規程》和作業前審批備案要求，加強相關單位井下作業監督管理。
（三）嚴格落實“管行業必須管安全”要求，認真履行行業監督職責。區水務局要認真分析近年來我區發生的多起硫化氫中毒事故中暴露出的問題，進一步查找行業監管工作中的不足，切實壓實各雨、污排水設施的建設單位、運營維護單位落安全生產責任，健全完善各項安全生產管理制度措施，特別是有限空間危險作業報備監督及巡查檢查制度，完善監管環節，形成閉環管理，杜絕監管盲區。要始終保持高壓態勢，不間斷開展監督檢查和執法監察，進一步加大執法力度，堅決嚴厲查處非法、違法行為，確保各類事故隱患和問題得到及時發現和整改，有效遏制類似事故再次發生。
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